Análisis y observaciones al Proyecto de ley N° 062/2018 Cámara de Representantes

Herman Redondo Gómez MD.Observatorio Legislativo

Análisis y observaciones al Proyecto de ley N° 062/2018 Cámara de Representantes

“Por la cual se redefine el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”.

Por: Herman Redondo Gómez MD.

Colegio Médico de Cundinamarca, afiliado a la Federación Médica Colombiana.

INICIATIVA.

Presentado por el H. R., médico José Luis Correa López.

OBJETO.

El objetivo del Proyecto de Ley es redefinir el Sistema (SGSSS) con el propósito de garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, mejorando las condiciones de acceso de la población, en todos los niveles de atención, con calidad, oportunidad, continuidad, pertinencia y seguimiento de los servicios; así como garantizar la sostenibilidad y el equilibrio financiero del mismo.

ALCANSE Y OBSERVACIONES AL PROYECTO.

En el Capítulo II se definen las características del Sistema de Salud, el cual será de carácter nacional, universal, solidario, de financiación mixta con las cotizaciones que establezca la ley y con los recursos fiscales y parafiscales del nivel nacional y territorial, con centralización política, descentralización administrativa y con prestación mixta, público y privada.

Estará estructurado, como lo ordena la Ley Estatutaria en salud, sobre una concepción integral de la salud, hacia el logro del mejoramiento de la calidad de vida de la población y la disminución de inequidades en salud, con amplia participación y control social.

Nota. Es necesario precisar cuando se habla de Sistema de Salud y cuando del SGSSS. Son términos y conceptos diferentes. El Sistema de Salud por definición de la Ley Estatutaria en Salud aplica a todas las personas residentes en el país, entidades públicas y privadas, agentes y demás instituciones que intervengan de manera directa o indirecta, en el servicio público y en la garantía del derecho fundamental a la salud.

Por tanto, el Sistema de Salud debe incluir todos los sistemas de aseguramiento social en salud y todos las diferentes modalidades de prestación de servicios de salud existentes, como son: el propio Sistema General de Seguridad Social en Salud; pero además debería incluir el Sistema de Salud a cargo del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio -FOMAG; el Sistema de Salud a cargo del Fondo para la Atención en Salud para la población privada de la libertad en los establecimientos de reclusión del orden nacional; el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional; el Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural -SISPI; todos los regímenes de excepción y especiales, incluidas en estos últimos las universidades públicas, el Sistema de Salud de la empresa Colombiana de Petróleos -ECOPETROL en lo que a prestación de servicios de salud se refiere; el Sistema General de Riesgos Laborales en lo relacionado con la prestación de los servicios de salud derivados de los riesgos laborales y accidentes de trabajo y, los planes adicionales en salud: pólizas de hospitalización y cirugía, planes complementarios y planes de medicina prepagada.

Lo anterior, sin perjuicio que la parte administrativa de los citados sistemas continúe funcionando como está, pero en materia de prestación de servicios de salud, se deben regir por las normas generales del Sistema de Salud; es decir, el SGSSS, es un componente más del Sistema de Salud, que lo cubre todo.

  1. SEGÚN EL PROYECTO, EL SISTEMA DE SALUD TENDRÁ LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS (de las cuales se destacan):

Rectoría.

El Sistema de Salud estará dirigido, orientado, regulado, supervisado, controlado y vigilado por el Estado en cabeza del Ministerio de Salud y Protección Social.

Nota. Para muchos actores del Sistema de Salud, como los gremios médicos, sería conveniente crear el Consejo Nacional de Salud, con participación de todos los actores del Sistema, con funciones específicas determinadas en la Ley y con Consejos Territoriales constituidos a imagen y semejanza del nacional. Lo anterior, en aplicación del artículo 12 de la Ley Estatutaria en Salud, que determina: “El derecho fundamental a la salud comprende el derecho de las personas a participar en las decisiones adoptadas por los agentes del sistema de salud que la afectan o interesan” (…)

Financiación del Sistema de Salud.

El Sistema de Salud estará financiado con las cotizaciones que establezca la ley y con los recursos fiscales y parafiscales del nivel nacional y territorial o tributos de destinación específica que se creen para el efecto y por los demás contemplados en la normatividad vigente.

Nota. Como se resalta en la exposición de motivos, la crisis del SGSSS, es financiera (estimada por el actual Ministro en unos $10 billones) y de prestación de servicios. Por tanto, el proyecto debería proponer nuevas fuentes de ingresos, para cubrir el hueco presupuestal y evitar que el mismo se siga acumulando año tras año.

Gestoras Integrales de Salud - GIS.

La afiliación, la contratación de los servicios, la auditoría de las cuentas médicas y las actividades de promoción y prevención, la gestión de riesgo en salud, la articulación de los servicios con el fin de garantizar un acceso oportuno y la representación del usuario corresponden a las GIS.

Nota. Estas entidades, entrarán a reemplazar a las EPS. Las GIS, serán las entidades encargadas de garantizar la prestación del servicio de salud a la población residente en el país, a través de la contratación con las redes integrales e integradas de salud (RIIS).

Aquellas EPS que se encuentren al día en sus obligaciones con el SGSSS, cumplan con los requisitos de habilitación y con lo establecido en el Proyecto de Ley podrán transformarse como Gestoras Integrales de Salud - GIS, previa evaluación de su margen de solvencia, patrimonio mínimo y condiciones de permanencia de parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

Las EPS actuales que se transformen a GIS, tendrán un plazo de dos (2) años para adecuarse a esta norma, luego del cual las EPS que no se hayan adaptado, procederán a su disolución y liquidación. Con esto se pretende sanear el Sistema de Salud.

Además, se precisa que, en el proceso de habilitación de las GIS, la Súpersalud definirá los territorios en los cuales las GIS podrán operar. La habilitación, tendrá una vigencia de cuatro (4) años.

Se recomienda que, las funciones de aseguramiento social en salud, sean sin ánimo de lucro, lo cual sería altamente conveniente para evitar el enfoque comercial del “negocio de la Salud”, para convertirlo en un servicio público esencial que garantice el derecho fundamental a la salud como lo establece la Ley Estatutaria 1751 de 2015.

Respecto de los ingresos de las Gestoras Integrales de Salud – GIS, tendrán como ingreso exclusivo el pago que realice la ADRES por concepto de pago por resultados de conformidad con los criterios definidos en el Proyecto de Ley, sin exceder el 12.5% de la UPC, actualizada anualmente según el IPC.

La anterior cifra, el Colegio Médico de Cundinamarca la considera excesiva, toda vez que supera el 10% establecido actualmente, ahora con menores funciones. Se debe considerar que la ADRES se encargará del recaudo de los recursos y, al haber giro directo, se simplifica la compensación y la gestión financiera de las GIS. Esta objeción ya fue acogida y está en revisión.

Muy importante, es que el Proyecto determina que no habrá integración vertical de las GIS y los Prestadores de Servicios de Salud, salvo en la prestación primaria de servicios. Tampoco se permitirá la integración vertical u horizontal, directa o indirecta entre GIS, IPS y proveedores de medicamentos y dispositivos médicos.

Redes de servicios.

De conformidad con el artículo 13 de la Ley Estatuaria en salud 1751 de 2015, el Sistema de salud operará mediante esquemas de integración territorial y redes integrales e integradas de salud -RIIS que garanticen la integralidad, continuidad y calidad de la atención en los Territorios de Salud que se conformen.

Nota. El proyecto introduce el concepto de atención integrada e integral dentro de las Redes. La atención integrada, se refiere a la articulación funcional de las diferentes instituciones que conforman la Red. La atención integral, se refiere a lo que ordena el artículo 8 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015, en el sentido que los y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador, para evitar la fragmentación en la prestación de los servicios. Dicho en otra forma cada red deberá ser resolutiva de la patología que presente el paciente dentro de su área de influencia.

Plan Maestro de Equipamientos en Salud -PMES.

El Ministerio de Salud y Protección Social, generará los lineamientos que deben tener en cuenta las entidades territoriales para la elaboración de los respectivos PMES avalados por los entes Territoriales respectivos y serán articulados con los planes de desarrollo nacional, departamental y distrital.

Nota. Este aspecto es de vital importancia para el desarrollo de puntos de atención, sobre todo en las zonas más periféricas con población dispersa, que no cuentan con servicios de salud en kilómetros a la redonda. Por eso requieren modelos de atención diferenciados, con prestadores esencialmente públicos (dado que a dichos sitios no llegan los prestadores privados), financiados con recursos de oferta.

  1. REDEFINICIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrá adicionalmente las siguientes características:

Administrador de Recursos Único.

La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud — ADRES, administrará directamente los procesos de recaudo de las cotizaciones, administración de los recursos a su cargo, pagos, giros o transferencias de recursos y administración de la información sobre afiliación, recursos y toda aquella pertinente para el manejo del Sistema.

Nota. El Proyecto fortalece la ADRES, la cual manejará directamente todos los recursos de la salud, esto es los recursos que hacían parte del Fosyga,  los recursos del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (FONSAET), los recursos que financien el aseguramiento en salud, los copagos por concepto de prestaciones no incluidas en el plan de  beneficios del Régimen Contributivo, los recursos que se recauden como consecuencia de las gestiones que realiza la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales (UGPP).

Así mismo, la ADRES realizará los pagos mediante giros directos a los prestadores de servicios salud y proveedores de tecnologías en salud, de acuerdo con lo autorizado por el beneficiario de los recursos, y adelantar transferencias que correspondan a los diferentes actores del Sistema. Será la entidad encargada de la compra de cartera (Ley 1608 de 2013). Igualmente, administrará la información propia sus operaciones. BDUA: Régimen Contributivo y Subsidiado, Regímenes de Excepción y Especiales y entidades prestadoras de Planes Voluntarios de Salud. Todo ello, simplificará la gestión financiera del Sistema de Salud, agilizando el flujo de los recursos.

Según lo establecido en el artículo 6° de la Ley 1917 de 2018, el Gobierno Nacional adelantará el mecanismo de financiación de residencias médicas a cargo de la ADRES, lo cual debería quedar incluido en el Proyecto de Ley.

No habrá intermediación financiera.

Los pagos por los servicios de salud prestados serán girados oportuna y directamente a las IPS o a las redes de servicios establecidas, sin intermediación financiera; así como se girarán con oportunidad los valores correspondientes por gastos de administración a las Gestoras Integrales de Salud – GIS, con pago por resultados.

Nota. Este aspecto es uno de los puntos centrales de la PROPUESTA DE POLÍTICA PÚBLICA EN SALUD, presentada por la Sociedad Civil, encabezada por las instituciones médicas reunidas en la Gran Junta Médica Nacional que presentaron el Proyecto de Ley que dio origen a la Ley Estatutaria en salud (1751 de 2015). La intermediación financiera realizada por las EPS, es causa de demora en el flujo de los recursos; demora que afecta directamente las finanzas de los hospitales y la prestación del servicio, proporcionado en cambio a las EPS, grandes beneficios al lucrarse de la contención del gasto médico, lo cual se solucionará al no haber situación de fondos en estas entidades.

Regímenes – Régimen Único.

El Sistema de Salud, contará con un Régimen Único, que garantice la universalidad en su afiliación y en el cual se realizaran los reconocimientos económicos definidos en la ley, exclusivamente para quienes coticen al mismo. El Gobierno Nacional reglamentará lo dispuesto en el presente inciso.

Nota. Este es otro avance importante del Proyecto, de cara a la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional que ordenó unificar los planes de beneficios; el proyecto establece UN SOLO plan de beneficios implícito, como lo ordena el artículo 15 de la Ley Estatutaria en Salud. La única diferencia serán las prestaciones económicas existentes en favor de los cotizantes. Por tanto, en el Proyecto no se debe mencionar el régimen contributivo y el subsidiado, dado que se está estableciendo uno solo, con la única diferencia en las prestaciones económicas para los cotizantes (artículo 15 numeral a).

No habrá integración vertical.

Las Gestoras Integrales de Salud – GIS, no podrán prestar servicios de salud directamente a sus afiliados, lo harán a través de contratación con Instituciones Prestadoras de Salud -IPS, públicas, mixtas o privadas, o con profesionales independientes debidamente habilitados.

Las nuevas GIS que se constituyan en el futuro, no podrán tener integración vertical, salvo en la prestación primaria de los servicios.

Nota. Este era un viejo anhelo de los prestadores expresados sobre todo por la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC). Da trasparencia al Sistema y evita la predilección hoy existente por la red propia de las EPS integradas verticalmente, en detrimento de la red externa y de los hospitales públicos.

Definición de roles de los agentes del Sistema de Salud.

Cada agente del Sistema deberá conservar su rol acorde a su misión; así, la ADRES, se dedicará a recaudar, administrar y distribuir los recursos a las GIS y a los prestadores de los servicios; las Gestoras Integrales de Salud - GIS, se encargan de garantizar las prestaciones en salud financiadas con recursos públicos y no prestarán servicios directamente; y las RIIS, los hospitales e IPS, según su nivel de complejidad y su papel dentro de las redes integradas, se dedicarán a prestar dichos servicios con calidad, oportunidad y continuidad; los prestadores no asumirán funciones de Gestoras Integrales de Salud – GIS.

Nota. Dicho en el argot popular: “zapatero a tus zapatos”.

Sistema unificado de tarifas.

El SGSSS, dispondrá de un sistema único de tarifas que aplicará para todos los actores del Sistema, es decir para las RIIS, los prestadores de servicios públicos, privados o mixtos y los grupos de profesionales independientes.

Nota. En el Manual SOAT vigente, los honorarios por servicios profesionales se cancelan directamente a las IPS, no a los médicos y profesionales que los generaron; estos, se rigen con base en la remuneración que se haya pactado en su relación laboral con el respectivo prestador, público o privado.

Pero los incrementos de UPC o los del Manual Tarifario, no benefician a los profesionales y trabajadores del sector de la salud. Este hecho, ha ocasionado que los incrementos en UPC aprobados por el MSPS, solo beneficien a las EPS, en menor grado a las IPS, pero no llegan a los profesionales de la salud.

El proyecto de Manual Tarifario Único que se propone regularía las tarifas establecidas para la relación o acuerdos de voluntades asegurador – prestador (GIS – IPS o Red); no la relacionadas con asegurador – profesional de la salud o, este mismo profesional con las IPS. Por ello, se sugiere que, en el Proyecto, se adicione que los aumentos en el Manual Tarifario irriguen por igual a toda la cadena del proceso de atención en salud.

Cuotas moderadoras y copagos.

Los afiliados y beneficiarios del Sistema, no estarán sujetos a pagos de cuotas moderadoras o deducibles de que trata el artículo 187 de la ley 100 de 1993, salvo cuando se trate de servicios considerados puerta de entrada del sistema de salud, los cuales se cobrarán exclusivamente a las personas con capacidad de pago de conformidad con el artículo 157 de la ley 100 de 1993. El monto de estos cobros, será descontado en el momento del pago respectivo a la IPS o red de servicios, por parte de la ADRES.

Nota. Hoy día, las cuotas moderadoras, se cobran injustamente, para todo. Una vez el paciente ingresa a la puerta de entrada al Sistema, por lo regular el médico general, y él ordena exámenes o interconsultas, estas ya no tendrán cuotas moderadoras, dado que son resultado propio de las necesidades de atención de la salud del enfermo y no dependen de su voluntad.

Igualmente, en la actualidad, quienes cobran las citadas cuotas o “bonos”, son las IPS, siendo recursos de las EPS. Con el Proyecto, serán recursos del Sistema,  los cuales recaudarán los prestadores como parte anticipada de los pagos correspondientes. Nuevamente, se simplifica el proceso.

Sistema de pago por resultado.

El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá la metodología del Sistema de Pagos por Resultados y deberá ceñirse a unos indicadores bien estructurados establecidos en el Proyecto, los cuales serán valorados equitativamente al momento de realizar el pago a la GIS.

Nota. El pago por resultados en salud, con base en los indicadores que se proponen, ayudará a dar una mirada más importante en el impacto en la atención al ciudadano y los efectos positivos en salud y no solamente al ejercicio financiero. Se sugiere que se determine un valor básico de porcentaje de la UPC, por ejemplo el 6% y de ese valor, de acuerdo con el cumplimiento de metas en los indicadores irá subiendo hasta un tope que, en ningún caso, no debería exceder del 10%, que es el valor actual.

OBSERVACIONES FINALES Y CONCLUSIONES.

En Colombia a partir de la reforma establecida en la Ley 100/93 se desarrollaron cambios, como la eliminación progresiva de la seguridad social pública; la competencia entre aseguradores mediante la creación de EPS, con mecanismos de regulación definidos por el Estado; el pago a las EPS de una prima por afiliado (UPC) para garantizar el Plan Obligatorio de Salud (POS); la constitución de dos regímenes según la capacidad de pago de los afiliados.

Entre los dos regímenes se presentaron problemas de equidad que el Proyecto de Ley soluciona al proponer un solo régimen y un solo plan de beneficios.

La reforma contenida en la Ley 100/93 se concentró en las transacciones entre agentes para la prestación de servicios curativos, dejando de lado la visión integral y social de salud pública que todo sistema de salud debería tener, como son la promoción y la prevención, como lo haría un aseguramiento de carácter social.

Esta situación ha llevado al desarrollo de empresas con enfoque de seguros comerciales, en donde prima el ánimo de lucro, en detrimento de las entidades de aseguramiento público, las cuales, al entrar en competencia como si fueran entidades privadas, se fueron marchitando progresivamente hasta su liquidación, como sucedió con CAJANAL, el ISS, la Caja Distrital de Previsión Social, Caprecom, entre otras.

El aseguramiento social es público y obligatorio, no está sujeto al Código de Comercio, sino que obedece a leyes específicas que lo regulan; por tanto, no es lo mismo hablar de aseguramiento social que de seguros privados de tipo comercial. Es básicamente de interés social, su existencia está dentro de los fines del Estado Social de Derecho. En su operación participa el sector privado que tiene la mayor infraestructura y el mayor número de camas hospitalarias disponibles en el país. El Estado es el ente rector y debe cubrir a la totalidad de la población para garantizar el derecho fundamental a la salud con un plan de beneficios igual para todos los ciudadanos.

En tanto que los seguros comerciales son de carácter privado, son voluntarios como las Empresas de Medicina Prepagada y son conmutativos; es decir, tienen diferentes planes y coberturas dependiendo del valor de la prima.

Con el cambio de los hospitales públicos tradicionales a Empresas Sociales del Estado -ESE, siendo instituciones públicas, las obligaron a funcionar como lo hacen las clínicas privadas, a través de la venta de servicios, con declinación progresiva de los recursos de oferta.

El nuevo modelo, puso a competir a los hospitales públicos con las clínicas privadas, que en algunos casos están integradas verticalmente con una EPS, lo cual favoreció la posición dominante sobre las demás IPS, lo que condujo a la crisis de la red de prestadores de servicios, tanto pública como privada, incluso con liquidación y cierre de muchas de ellas. Crisis que se ha convertido en una dificultad financiera general del sector salud.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El Proyecto de Ley presentado por el H. R. a la Cámara José Luis Correa, sin duda avanza sustantivamente en el desarrollo del Sistema de Salud como lo ordenan los principios y directrices establecidos en la Ley Estatutaria en Salud, sus ordenamientos coinciden con en buena parte con los planteamientos de la sociedad civil y de los gremios médicos y son coherentes con las recomendaciones técnicas que hemos hecho la mayor parte de quienes hemos estudiado el sector desde hace ya muchos años. 

Por lo anterior, el Colegio Médico de Cundinamarca, considera que el Proyecto de Ley es conveniente para el país.

No obstante, sugerimos respetuosamente, algunos aspectos para fortalecerlo, tales como:

  1. Precisar la estructura del Sistema de Salud, en relación con el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
  2. Crear el Consejo Nacional de Salud, adscrito al Ministerio de Salud, como organismo orientador, asesor, con funciones de dirección del Sistema de Salud, de carácter permanente, presidido por el Ministro de Salud, conformado por representantes del Gobierno y todos los actores del sistema de Salud, con sus respectivos Consejos Territoriales de Salud.
  3. Introducir nuevas fuentes de financiación para el Sistema de Salud, dadas las necesidades crecientes de recursos que se requieren para desarrollar la Ley Estatutaria en Salud y el Proyecto de Ley que se presenta, de ser aprobado.
  4. Desarrollar la Política para el manejo de la información en salud, según lo dispone el artículo 19 de la Ley estatutaria en salud, con el fin de alcanzar un manejo veraz, oportuno, pertinente y transparente de los diferentes tipos de datos generados por todos los actores, en sus diferentes niveles y su transformación en información para la toma de decisiones, implementar una política que incluya un sistema único de información en salud, que integre los componentes demográficos, socioeconómicos, epidemiológicos, clínicos, administrativos y financieros.
  5. Fortalecer la Superintendencia Nacional de Salud, para que sea un organismo autónomo e independiente del Ministerio de Salud y Protección Social y ejerza sus funciones de manera descentralizada, para facilitar el acceso de los ciudadanos y la lucha contra la corrupción en el Sistema.
  6. Talento Humano en Salud. En cumplimiento del artículo 18 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015, el Ministerio de Salud y Protección Social en el término que se defina, en concertación con las organizaciones sindicales de carácter nacional del sector de la salud, y los gremios médicos, promulgará el régimen laboral para los trabajadores del sector y la carrera administrativa especial del sector salud.
  7. Autonomía del Acto Médico y de los Profesionales de la Salud. Acorde con el artículo 17 de la Ley Estatutaria en salud, el Sistema de Salud reconoce en el acto médico el compromiso social de la medicina y sus ciencias afines y respeta la autonomía intelectual de los facultativos en la toma de decisiones. El Sistema de Salud garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo. Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad la evidencia científica.
  8. Fortalecimiento de los Tribunales de Ética, actualmente desfinanciados, lo que no les permite cumplir a cabalidad con sus actividades misionales, indispensables para salvaguardar el ejercicio ético de las profesiones de la salud.
  9. Manual Tarifario. Se sugiere que, en el Proyecto, se adicione que los aumentos en el Manual Tarifario beneficien por igual a toda la cadena del proceso de atención en salud.

 

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